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镇安县新型农村合作医疗补偿方案(2013版)
作者:管理员    发布于:2013-01-21 19:03:27    文字:【】【】【

根据《陕西省2013年新农合工作指导意见》(陕合疗组发〔2012〕1号)和《商洛市合疗办转发<陕西省2013年新农合工作指导意见>的通知》(商合疗组办发〔2012〕16号)要求,为进一步完善新农合补偿的管理,结合我县实际和新农合基金增加的情况,决定对我县新农合补偿方案修订如下: 

一、基金分配比例 

2013年新农合基金按照累计10%提风险金后,门诊统筹基金占20%(含特殊慢病),住院统筹基金占75%,大病医疗保障基金5%,年度内各类补助资金可调节使用。 

二、补偿方案及标准 

继续实行住院统筹加门诊统筹的补偿模式,建立大病医疗保障基金。以人为单位,年补偿封顶线为15万元。住院补偿、特殊慢病补偿以及大病补偿相加不能突破封顶线。 

(一)住院补偿。 

1.县境内定点医疗机构补偿。住院补偿实行住院单病种定额补偿、非单病种床日限额按比例补偿、特殊大病按项目计费按比例补偿三种方式: 

(1)住院单病种定额补偿。具体详见附件1《镇安县新农合住院单病种定额补偿管理办法(201301版)》。 

(2)非单病种床日限额按比例补偿。具体详见附件2《镇安县新农合非单病种补偿管理办法(201301版)》。除20种大病外(目录附后),其他所有非单病种全部按照床日限额按比例补偿,受住院病种目录限制,住院病种目录外病种,确因病情需要住院治疗者,实行报批制度。补偿办法:卫生院(分院)起付线200元,中心卫生院起付线300元,床日限额内合规费用补偿比例为90%,县中医院、妇保院起付线为500元,县医院起付线为600元,床日限额内合规费用补偿比例为75%,此比例包含中药补助比例在内。 

死亡病例取消起付线,符合规定的费用按照项目付费核算,按照同级定点医疗机构非单病种规定比例补偿。 

(3)20种特殊大病补偿。 

①儿童先心病、儿童白血病补偿方案按《陕西省卫生厅、陕西省民政厅关于印发开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施办法的通知》陕卫合发〔2011〕236号文件执行; 

②终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血液病、甲亢、唇腭裂、重型精神病、艾滋病机会感染、耐多药结核病等18种大病,以合理的项目记费核算,符合政策规定的费用补偿70%,逐步过渡到临床路径下的单病种定额管理办法,新农合补助病种定额力争达到70%,其他通过民政救助,使贫困患者补助比例不低于90%(具体标准由民政部门规定),个人支付占10%。 

(4)实行临床路径管理的病种按原管理规定执行。 

2.县境外医疗机构。 

(1)在县外省、市定点医疗机构就诊,属于正常技术转诊患者,按照省、市相关补偿政策执行:省二级直通车定点医疗机构合规费用补偿65%,省三级直通车定点医疗机构合规费用补偿55%;非直通车定点医疗机构补偿比下浮10%;市中心医院合规费用补偿60%;市中医院、妇保院、第二人民医院、商洛疗养院附属医院精神病科合规费用补偿65%;非病情需要及就诊条件限制,个人要求转诊患者按照相关定点医疗机构级别补偿标准下浮10%执行。骨内固定材料取出术、住院分娩按照县境内医疗机构补偿标准执行。 

(2)在县境外就诊,除急诊患者外,未执行技术转诊者不予补偿。 

(3)个别专科疾病在定点医疗机构不具备就诊条件的,在非定点专科医疗机构(如尘肺专科治疗)就诊者,参照县境内补偿方案执行,其他非定点医疗机构除急诊患者外一律不予补偿。 

(4)在省外务工人员住院,实行住院报告备案制度。补偿参照县内同级医院补偿规定执行(三级医院执行县医院标准),入院72小时内必须向县新农合经办中心电话报告备案登记,未报告备案者,按照县境内补偿标准下浮10%执行。 

3.特殊医用耗材、血液及血液制品补偿。按照《镇安县新农合高值医用耗材补偿管理办法(试行)》和《镇安县新农合血液及血液制品补偿管理办法(试行)》执行。 

(二)门诊统筹。镇安县新农合门诊统筹基金预算管理办法详见附件4《镇安县新农合门诊统筹基金预算管理办法》。继续在镇、村两级定点医疗机构实行门诊总额预付模式。将“一般诊疗费纳入”新农合门诊统筹补偿范围。 

一般诊疗费:是将挂号费(含挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费)、诊查费(含普通门诊诊查费、急诊诊查费)、注射费(含肌肉注射、皮试、静脉注射、门诊静脉输液、小儿门诊静脉输液费及用药指导与观察、药物的配置;一次性输液器、过滤器、采血器、注射器等特殊性消耗材料)以及药事服务成本合并为一般诊疗费(含两天注射、静脉输液),不再单设药事服务费,对已合并到一般诊疗费里的原收费项目,不得再另行收费或变相收费。 

一般诊疗费收费及补偿标准为:镇卫生院(分院)每门诊人次10元,村卫生室每门诊人次5元。新农合患者个人支付一般诊疗费的标准为:在镇卫生院(分院)就诊,每门诊人次个人支付1元,在村卫生室就诊,每门诊人次个人支付0.5元,其余由新农合门诊统筹基金在家庭封顶线内支付。 

(三)特殊慢病补偿。具体详见附件3《镇安县新农合特殊慢病补偿管理办法(201301版)》。 

三、患者管理及医疗费用管理 

(一)患者管理。 

1.各定点医疗机构负责对需要补偿的参合患者进行参合身份确认。 

2.定点医疗机构收治参合患者住院的,须由经治医生提出申请集体会诊,经会诊确需住院的,由经治医生开具住院证,告知患者到定点医疗机构合疗办办理相关手续;定点医疗机构合疗办进行参合身份确认登记后,在病历或其它资料上加注“农合患者”(括弧内注明“单”、“非单”字样),告知住院科室和结算处。 

3.属外伤的参合住院患者,由住院定点医疗机构合疗科(办)和经治医生共同进行外伤责任认定。现病史必须注明受伤的时间、原因和经过,且经相关单位的证明无第三方责任者,在出院时直接办理补偿手续;外伤史描述不清的不予补偿。 

 4.县境内所有定点医疗机构住院和特殊慢病患者必须在入院或就诊48小时内网上登记。否则,相关补偿费用由医疗机构承担。 

5.当年出生的新生儿随参合母亲享受住院补偿,享受时间从出生起至当年12月31日止,下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受补偿。报销提供的材料增加 “出生医学证明”。 

6.县境内县级定点医疗机构转往省、市级非直通车定点医疗机构的患者,出院后备齐所有相关报销资料,回县经办中心办理报销手续。 

7.按规定实行技术转诊的患者报销,取消住院间隔时间限制,分别在相应住院定点医疗机构按规定核报。 

(二)住院医疗费用管理。 

1.医疗费用实行分类管理。住院患者医疗费用分为基本医疗费用、特殊医疗费用和协议费用三个部分管理。 

(1)基本医疗费用。是指新农合补偿政策范围内的医疗费用,包括单病种费用限额标准、床日限额标准内的费用,床日限额付费外允许按项目付费的合理费用,计入合规费用。 

(2)特殊医疗费用。是指特殊医用耗材和血液以及血液制品的费用。此费用分别按照特殊医用耗材和血液以及血液制品的费用单列统计。 

(3)协议费用。是指新农合补偿政策范围之外的医疗费用,由患者负担。该费用必须要由医疗机构向患者履行告知义务,并与患者签订自付费用协议书,否则,按照《镇安县新农合住院患者协议费用管理办法(试行)》的相关规定处理。 

2.定点医疗机构及医疗费用管理的相关规定。 

(1)县级医院次均住院费用年增长率必须控制在8%以内;县医院3800元以内,中医院、妇保院3300元以内,镇卫生院1800元以内,其他定点医疗机构次均住院费用不得超过全市相应级别医院的平均住院费用。 

(2)县内二级医院对参合患者住院药品费用,不得超过总住院费用的45%,协议药品费用不得超过住院药品费用的10%;CT、核磁共振、彩超等大型检查阳性率达到70%以上。 

(3)县级定点医疗机构特殊超费病例数(包括单病种和床日限额付费)必须控制在当月新农合住院患者总人数的10%以内,超费金额必须控制在特殊病例规定总费用的30%以内。 

(4)参合患者平均住院日等指标须控制在本等级医院国家规定标准以内。 

(5)不允许患者在门诊缴费。一经发现,坚决按照违反新农合相关政策规定处理。 

(6)参合患者次均费用不得高于全院住院患者次均费用。 

(7)同一病种再次享受住院补偿,必须间隔2周以上。特殊急诊患者须报县经办中心核查备案后补偿。否则,发生的医疗费用由首诊医疗机构承担。 

(8)县内定点医疗机构之间转院以及转往县外医疗机构患者比例必须控制在5%以内。 

(9)定点医疗机构要加强医务人员职业道德教育,通过支付方式调整、制度约束和经济杠杆作用,强化医院自律;通过合理诊断、合理用药、合理治疗、合理检查,有效控制医疗费用不合理上涨;必须把新农合管理要求与科室分配、医务人员绩效挂钩,参与医院分配;严格禁止定点医疗机构将新农合宏观费用控制指标分解为对单例患者限制的做法。 

四、补偿及免责范围 

(一)纳入新农合补偿的费用(合规费用)包括: 

1.符合《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》和国家基本药物的药品费用; 

2.住院期间符合规定的床位费、检查费、化验费、放射费、B超、胃镜、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、病室综合处置费,中医治疗以及康复等费用; 

3.符合《镇安县新型农村合作医疗一次性医用器材补偿管理规定(试行)》、《镇安县新型农村合作医疗大型设备检查补偿管理规定(试行)》的一次性医用耗材及大型设备检查、治疗的费用; 

4.符合《镇安县新型农村合作医疗住院患者临床用血及血液制品补偿管理规定(试行)》的费用; 

5.按照卫生部等五部联联合下发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)九种医疗康复项目纳入新农合补偿范围。 

(二)下列情况不得纳入新农合补偿范围: 

1.参合农民提出并享受特殊医疗保健服务所产生的费用。 

2.有下列情况之一的,属于新农合免责范围,不予补偿: 

(1)没有以户为单位参加者; 

(2)没有在统筹有效期之内者; 

(3)不属住院病种范围之内且未报批者; 

(4)单病种不符合“入院判定标准”者、非单病种合规费用末达到起付线标准者。 

3.除特殊情况外,同一病种住院间隔时间未达到两周的再次住院费用。 

4.超出“全省新农合报销药物目录”范围的药品费用。 

5.不符合《镇安县新农合高值医用耗材补偿管理办法(试行)》、《镇安县新农合住院患者临床用血及血液制品补偿管理办法(试行)》的费用。 

6.在非定点医疗机构住院的医药费用及超出定点医疗机构就医补偿范围和未经批准的特殊检查和治疗费用,如安装人工器官、器官移植等。 

7.未按规定程序执行技术转诊制度者。 

8.挂号费、会诊费、点名和预约手术(检查、治疗)费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、特别营养费等费用。 

9.与直接治疗无关的伙食费、住院陪人费、取暖(降温)费、电话费、损害公物赔偿费、交通费等费用。 

10.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、医疗事故等有第三方责任的及不孕不育症的医药费用。 

11.各种保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品、婴幼儿用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用。 

12.家庭病床医药费用。 

13.治疗期间与病情无关的医药费和不符合新农合规定的费用。 

14.对于普及教材中没有明确列入或未经卫生行政部门批准的没有准确疗效的治疗以及超出基本医疗范畴,如试管婴儿、输卵管吻合术、器官和细胞移植等,不得纳入新农合补偿的范畴。 

15.出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。 

五、定点医疗机构的确定及管理 

(一)县级审批的县境内住院定点医疗机构。 

(二)省、市审批的住院定点医疗机构。 

(三)外出急诊、在外务工患者,在省、市审批的定点医疗机构以外就诊的一级以上非营利性医疗机构和专科医疗机构。 

(四)县内定点医疗机构实行协议管理,并建立协议违约金制度。 

六、违规责任 

(一)住院定点医疗机构不严格遵照本方案的,按照《镇安县新型农村合作医疗实施管理办法》、《镇安县农村合作医疗定点医疗机构服务协议》、《关于违反农村合作医疗政策的处罚规定》等相关规定进行处理。 

(二)单病种住院患者入院时仅需缴纳该病种个人自付费用限额(协议费用除外),否则,将按照医疗服务协议规定在其协议违约金中加倍扣除并退还患者。 

(三)非单病种住院患者住院费用超出规定日均限额的,所超费用按照医疗服务协议规定从其协议违约金中1-3倍扣除。 

(四)指使住院患者在住院费用之外购药品、器材的,一经查实,按所购金额如数退还患者,并按有关规定追究直接人员的责任。 

七、方案执行时间 

本方案自2013年1月1日起施行,本方案未涉及的内容按以前相关文件要求执行。

脚注信息

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